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第16回熊本ペインクリニック懇話会 平成１２年6月9日（金）
九州記念病院
１、癌性痙痛に対し神経ブロックが有効であった2症例
熊本地域医療センター麻酔科
成松紀子、田上正、高群博之、池田耕一、笹岡由香里
症例1E-T.50歳女性
診断名:総胆管癌、PD術後、腹部大動脈周囲LN転移、癌性疹痛
現病歴平成11年3月総胆管癌に対しPD施行。その後再発、腹部大動脈周囲リンパ節転移
が認められた。アンペック座剤、塩モヒ錠にて在宅療養していたが、平成12年2月23日より疹痛増強したので当センター入院となった。
既往歴19歳:虫垂炎の手術。21歳:総胆管の手術。32歳:膵炎。49歳:腎孟炎。49歳:
総胆管AにてPDope。
入院後の経過入院後硬膜外チュービングを行い塩モヒ+1%キシロカインにより疹痛コ
ントロールをはかったが、有効でなかった。特に上腹部に強い痛みの訴えがあったので、
2月29日L1/2より経椎間板的腹腔神経叢ブロック(CPB:無水アルコール右から7血【左から3ml)を施行した。3月1日より硬膜外鎮痛法をPCAポンプ(塩モヒ+1%キシロカイン:塩モヒ1mg/ml)に変更した。CPB後上腹部の痛みは軽減したが、下腹部の痛みが増強し、フラッシュの回数は1日10回以上に及ぶこともあった(塩モヒ量1日40～100mg以上)。そのため3月16日L5/S1より経椎間板的上下腹神経叢ブロック(無水アルコール右から10ml左から6血)を施行した。その後も左側腹部痛は残り、硬膜外鎮痛法のPCAフラッシュを1日数回行う状態であった(塩モヒ量1日100mg以上)。3月30日CTガイド下、L3/4より経椎間板、経大動脈アプローチにて下腸間膜動脈神経叢ブロック(無水アルコール9m1)を施行した。加えてボルタレン座剤(50mg)を1日2回使用することとした。その後フラッ'シュをほとんど行わなくなり、塩モヒの使用量も1日50mg程度となった。疹痛コントロールがうまく行くようになったので4月4日PCAを持続皮下注に変更した(塩モヒ量1日240mg)。
持続皮下注にてフラウシュの回数は1日1～2回となり痔痛コントロール良好になったので、4月12日退院、外来fbllowとした。
使用薬剤
PCAポンプ(塩モヒ原液)持続皮下注Base 0.9ml Dose 0.3ml Delay30m lH lmit 1.6ml
ボルタレン(50)2個2X
リタリン2T2X
ハルシオン(025)1TlX眠前
症例2M.H.43歳男性
診断名:後腹膜腫瘍再発(leiomyosarcoma)、癌」幽客痛(下腹部、左下肢)
現病歴
H1年3月熊大二外科にて腹部腫瘤摘出術
H11年8月定期検査の腹部超音波、CTにて左腎及ぴ後腹膜に腫瘤指摘
H11年10月左腎摘及ぴ後腹膜腫瘍Ociomyosarcoma)摘出、L2椎体側面、横突起に30Gy照射
H11年12月左腰部から左大腿部痛の増強(CT上腫瘍の後腹膜、骨盤内再発)
H12年2月熊大二外科にて開腹するも播種があり腫瘍摘出不可
H12年2月化学療法施行もPSの悪化により中止
H12年3月24日プロック療法による癌性痔痛の軽減目的に熊本地域医療センター麻酔科に転院となった。
入院後経過
癌性疹痛:塩モヒは300mg/日を生食70血に加え100mlとし4ml/hにて持続ポンプにて注入した。疹痛増強時には4mlフラッシュで対応した。入院後、神経ブロック用の作図用CTを施行したところ腫瘍の増大みられた。
2000.3.27左下腹部の痛みに対し、CT室にて下腸間膜動脈神経叢プロック(L2/3より経椎間板法)を施行し下腸間膜動脈神経叢へ無水アルコール8mlを注入した。
2000.3.28下腹部、骨盤内や下肢の痛みに対し、透視下上下腹神経叢プロックα5/S1より経椎間板法)を施行し上下腹神経叢へ無水アルコrル6血1を注入した。
両ブロックの後塩モヒ必要量は37-5mg旧に減り下腹部、左下肢の強い疹痛は、左下肢を動かす時に生じる痛みと左腸骨領域を圧する時に生じる痛みに軽減した。
熱発(腫瘍熱と思われる):ロピオン50mg1日3回静注で対処した
低蛋白血症、胸水腹水:アルブミン50mlの5日間の投与、Lasix20mg1日2回を静注した。
全身状態は次第に悪化し、また貧血の進行がみられたのでMAP2単位4∞mlの輸血を施行した。転院時乏尿と腎機能悪化が認められた。
検査所見
CTにて腫瘍の増大、L3椎体レベルでの腹腔内腫瘍占拠割合は2週間前の1/2から2/3へ増加がみられた。
使用薬剤
塩モヒ37.5mg/日持続静注(塩モヒ+生食計100m1)疹痛時は1時間量4mlをフラッシュ。
転院時は塩モヒ15mg加1に変更した。塩モヒ1m1!h、痔痛時は1時間量1血をフラッシュ。
ロピオン50mg 1日３回側注、ラシックス20mg 1日２回側注
２、脊椎麻酔のピットフォール（ミエログラフィー所見より）
成尾整形外科病院麻酔科
野上俊光、笹岡由香里
【目的】脊椎麻酔の効果が得られないことがある。局所麻酔薬が人体内のどこにいったのかがわからないので、解析は困難である。ミエログラフィー（脊髄腔造影）なら脊椎麻酔に似た手技である上、X-線に写る造影剤を使用している。そこで脊髄腔造影の所見から脊椎麻酔の無効例について検討した。【方法】腰部から脊髄腔造影を行った。造影剤の広がりが悪い症例の画像所見について検討した。【結果と考察】穿刺針から脳脊髄液の逆流があっても、<U>注入時に造影剤が硬膜外腔に漏れることがある。漏れは注入の初期から生じえる。また注入の途中で逆流を確かめるため陰圧を加えると、針先が引かれて浅くなり、硬膜外注入になりやすい。浅くなりすぎたと思って針先を深く進めすぎると、椎体後面にあたることもあるし、抵抗無く椎間板内部まで進むこともある。椎間板は意外と柔らかく、細い針先は容易に椎間板内部まで進んで行く。硬膜外注入になったとき、造影剤が硬膜外腔の広い範囲に広がるときと、局所の神経根造影のようになるときとがある。<B>前者では、脊椎麻酔の効果が出ない場合、後者では脊椎麻酔が単神経節や狭い範囲にしか広がらない場合に対応すると考えられる。頭低位などの体位変換をしても脊椎麻酔の広がりが変化しない事象とも合致する。 髄液の逆流があっても、<U>薬液が硬膜と蜘蛛膜の間に注入され、髄液中に広がっていかないことがある。このとき頸部の脊髄腔造影のために頭部を下げると、腰部から高比重の造影剤が、ゆっくりと両者の膜の間を移動しながら頸部まで到達しえるが、薬液が蜘蛛膜下腔に移動することはまれであ
る。局麻薬が硬膜と蜘蛛膜との間に閉じこめられたままでは、馬尾神経にも神経根にも薬液が接することは困難</B>なので、脊椎麻酔の効果発現は期待できないと考えられる。【総括】造影剤の挙動から、脊椎麻酔が無効になる現象について検討した。
３、邊処分耽における硬膜外無痛分娩の応用
片岡産婦人科医院 片岡慎二郎
症例１)
W.T 26才 0G0P
155cm 53㎏⇒68.5kg
腹囲97c皿,子官底36cm,Hb 12.9
(分娩経過)
H5.7.21(39W6d)
19:30 10分毎陣発入院,3.5cm開大,胎胞(±)
H5,7.22(49W0d)
0:30 陣痛強く訴え(2～3分毎),3.5～4.0cm,児頭高
①ペンタジン30mg(im),コントミン１A(im)
9:30 2分毎,つらい,4.0cm,Eff50%,st±O
Epidural L2-3→tubing,②キシロカイン10ml注入
X-p passable,扁平仙骨(十).
13:00 4.5cm,Eff 50%,8t±0
③人工破膜,'羊水混濁(+)
13:30 障痛強く訴え 帝王切開希望
④１％キシロカイン 7m1(Epi)→G浣腸
マイリス200mg(iv),ブスコパン１A(iv)
16:40 5.0cm,Eff 60% st十1
⑤キシロカイン7ml(Epi)
18:40 6.0cm,Eff 80%,st十2,Decceleration(一)
ブズコパン １A(iv)
19:40 8.0cm
21:00 8.0cm 努責感あり
⑥１%キシロカイン8m1(Epi)
ほぽ全開(前唇やや残)
マイリス200mg(iv),ブスコパン１A(iv)
23:50 排臨せず
⑦%キシロカイン10ml(Ep),点内ヘアトニン追加
⑧VE(クリステレル),3120g♀,Apg 9/10
出血634ml(両側切開),分娩時閲70時間03分
症例2)
T.Y27才0G0P
152cm.48kg⇒55kg
腹囲90cm 子官底34cm Hb 11.7
H5.5.21(39w2d)
8:00 5分毎陣発入院,2-2.5cm開大
9:15 3.cm,Eff60%,st-1,中,中,(Bishop8)
G浣,マイリス200㎜g(iv)
11:00 4.0cm,st±0
14:30 6.0cm,Eff60%,st土0
16:30 6.0cm変らず、
X-p passable,扁平仙1'(+)
Epidural(L2-3)tubing
17:00 ①ペンタジン:30mg(i1=D
22:00 6.0cm,Eff60%,st士0,中
②0.25%マーカイン8m1'(Epi)'
23:00 ③コントミン1A(im)→気分よく睡眠
H5.5.22
8:30 6.0cm,Eff0%,st±0,軟
殆んど障痛自覚なし(モニター上もなし)
④アトニン点滴で増強
10:40 7.0cm,Eff 80%,st十1,胎胞(++)
⑤人工破膜、羊水混温(一)
11:30 8-9cm Eff90-100% st+2
12:23 前唇やや残、⑥１％キシロカイン7ml(Epi)
12:40 全開大
13:09 3160g 男児 Apg 9/10
出血442g 分娩時間42時間
(症例3)
H.N.26才OGOP
164cm,50㎏⇒61.5kg
腹囲92cm,子宮底34cm ,Hb10.2g Fe内服中
(分娩経過)
H7.7.3(39w2d)（土）
21:40 5分毎1陣発来院,2.0㎝開大→帰宅
H5 7.4(39W3d（日)
5:50 3分毎陣痛,4.5'㎜朋大,胎胞(+),入院,G涜
8:40 3分毎,5.0cm
11:00 2分毎,6.0m
15:20 ①5%G1500m1+20%G120ml×2+アリチラーゼユA
(食事とれず疲労の為)
19:10 6.0㎝,E丘80-90%,st±o,児頭未固定
本人、家族へ説明
②5%Gl500ml+ウテメリン1Aで陣痛軽減
H5.7.5(39w4d)
5:00
6:00 陣痛時大声（臀部痛）、空腹感
8:00 6cm,Eff 80-90%,st±0
Epidural(L2-3)③1%キシロカイン10ml(Epi)
X-p passable,扁平仙骨(+)
律々に障痛強くなる
10:30 ④0.25%マーカイン8m1(Epi)
11:34 8.0cm, ⑤人工破膜,羊水混濁(一) ブスコパン１Ａ(iv)
14:00 全開大
14:45 3270g 女児 Apg 9/10
直後点内ヘアトニン1A追加,メテルギン1A(iv)
14:54 胎盤娩出,出血9208,点内ヘブロスタルモンFユA追加
その後の出血250g,分娩時間４１時間
４、ペンシルポイント脊椎麻酔針の使用経験
熊本赤十字病院麻酔科
坂元正克、定永道明、佐藤秀史、緒方智子、坂口秀弘、浅井 淳
昨年から今年前半期にかけて重篤なpost-spinalheadacheが多発したのでペンシルポイント脊椎麻酔針を使用してみました。
今回使用したのはB-Braun社のペンシルポイント針、商品名ペンカンで
25ゲージ、90cm(introdu㏄r20ゲージ35cm)
27ゲージ、90cm(introdu㏄r22ゲージ35cm)
の2種類です。
25ゲージで9症例、27ゲージで9症例、全部で18症例に脊椎麻酔を施行しました。しかし、ペンシルポイント針による脊椎麻酔は、初めにintroducerで穿刺の方向を正確に決める必要があります。また先端の切れが悪いため、手技的に容易ではありません。その為、
それぞれ2例で脊椎麻酔を断念しました(高齢者や肥満の症例でした)。
ペンシルポイント針による脊椎麻酔を施行した症例では典型的なpost-spinalheadache(仰臥位→立位の体位変換時に生じる)は生じませんでした。
1999年の文献では25ゲージペンシルポイント針による脊椎麻酔後のpost-spinalheadache発生率は1.3%と記載されている(Regional anesthesia and pain medicine24:43-50,1999)。
今後はペンシルポイント針の適用を考慮し、post pinal headacheを最小限に抑えるように努力したいと考えます。針先は鋭利な刃先でなく、
５、脊麻後頭痛に対する自家血パッチ法
熊本赤十字病院麻酔科
定永道明、坂元正克、佐藤秀史、緒方智子、坂口秀弘、浅井 淳
脊麻後頭痛(PostSpinalHeadache:PSH)の発生機序
穿刺孔より脳脊髄液が漏出し頭蓋内圧の低下により、中硬膜動脈、脳底の主幹動脈、静
脈洞、頭蓋内脳神経などが牽引、圧迫、伸展されて頭痛が発生する。
脊麻後頭痛の特徴
1)立位で増悪し、仰臥位で軽快する。
2)発生率は穿刺針の太さに比例する。
25G-----.5～3%2 22G----5～8% 20G-----10-15% 18G--------0-30%
3)男女差では、女性が約2倍多く頭痛を訴える。
4)年齢では、50歳以上の高齢者では頭痛発生は漸減する。
5)頭痛発生の可能性を事前に説明すると、しないほうより頭痛発生率は高くなる。
6)ほとんどが穿刺後第1～2日に発症するが、穿刺後1ヵ月を経過してから発生する例もある。
7)頸静脈の圧迫、頭を動かすと頭痛が増悪する。逆に頸動脈を圧迫すると軽くなる。
脊麻後頭痛の治療
1)頭痛の原因の説明
3)輪液と消炎鎮痛薬
2)枕なしの安静臥床
4)自家血パッチ法
自家血パッチの方法
1)清潔下に患者の肘静脈より約10cc採血
2)脊椎穿刺部かr分節下で、外来用20GTuohy針を用い、慎重に硬膜外腔を確認して採血した血液を注入する。注入速度は1皿1/3秒くらいでゆっくりと
3)注入後は約1時間臥位を保っておき、500皿1の点滴をする。
当院における治療状況
平成7年8月より現在に至るまで26名に対し、26回の自家血パッチを行った。
性別男性15名女性11名
年代10歳代2名20歳代5名30歳代11名40歳代4名
50歳代3名60歳代1名
穿刺目的脊椎麻酔後19名硬膜穿刺後(ドラポン)3名髄液検査後4名
ほぼ全例、自家血注入1時間後に起立させると「全然違う」「ずいぶん楽になった。」
「うそみたいによくなった。」というくらいに劇的な効果を現している。
参考文献
1)神山洋一郎:硬膜穿刺後頭痛に対する自家血注入法のMRIによる形態学的検討.ペ
インクリニック16:221-224、1995
2)木村邦夫:ペインクリニッック.真興交易医書出版部,1993,27-30
６、持続硬膜外麻酔後に仙骨部褥創を生じた3症例の検討
熊本労災病院麻酔科
上妻精二、柳 文治、後藤真一、一瀬景輔、永田千代子
当院では、術後の疹痛対策に開腹手術の多くの症例で持続硬膜外麻酔による術後鎮痛を
0.25%マーカインと塩酸モルヒネの混合液O.5ml/hで行っている。
今回婦人科術後3症例(単純子宮全摘術2例、卵巣嚢腫核出術1例)で、術後1日目に仙骨部に褥創が発生した。(スライド参照)
年齢(才) 身長(㎝) 体重(㎏) 手術時聞(曲》 麻酔時間(血) 褥創発症時期:ho㎜,
MI 40 157 47 90 145 28
TM 23 154 44 57 130. 27
SA 41 161 55 107 190 23
*参考1∴1当院での単純子宮全摘術(30例)の平均
年齢 身長 体重 手術時間 麻酔時間
44.5 154.2 57.2 98.8 151.3
術後鎮痛の方法は他の多くの症例と同様であり、手術時間、麻酔時間に大きな差はなか
った。術後褥創の発症には手術時間、体位、麻酔法、肥満度、年令、輸液量、栄養状態、アレルギー体質、イソジン液等の消毒液の付着など様々の因了の関与が指摘されている。硬膜外麻酔が術後褥創に関与しているとする報告では、硬膜外麻酔による知覚鈍麻、運動抑制、血管拡張に、仙骨部や踵などの体重がかかりやすい部分の皮膚への持続的な圧迫
が加わり、血行のシャントが起こり、血流不全を生じることが挙ぱられている。しかし・当院では持続硬膜外麻酔は婦人科以外の症例にも使用しており、他科で手術後に褥創は生じていない。婦人科手術症例は比較的手術時間も短く、特に今回褥創が生じた3症例は患者の年令も若く、術前の患者の状態も良かった。褥創発生後・術中の手術台の仙骨部スポンジの改善、帰室時の仙骨部あ色調の再確認、帰室後病棟での早めの体位変換の徹底以降、それ以降褥創は生じていない。
術後褥創の明らかな原因、発生機序は不明である瓜他にも持続硬膜外麻酔後に褥創の生じた報告も見受けられる。硬膜外麻酔が術後褥創の発生要因の1つとなっている可能性があり、注意が必要と思われる。'、
７、脛骨神経、総腓骨神経ブロックが効奏した１症例
国立熊本病院麻酔科
瀧賢一郎、田尻晃彦、久保田富美代、前川謙悟、絹脇裕子、江崎公明
<症例>67才女性
<既往歴>
2000.2.15.頚椎椎間板ヘルニアにて頚椎前方固定術施行(C5-6、C6-7)
術前より両下肢優位の筋力低下あり
2.17.気分憂欝、不安緊張感(身体疾患がなおるのか)があり、何度も目を覚ます
メイラックス、デパス、ロラメット、ハルシオン処方
2.24.軽快傾向
<現病歴>
2000年3月上旬、車椅子状態から、リハビリ目的にて平行棒歩行練習中、右足を落とした様な感じがありその後、右下腿外側を中心に痛みがあり、歩行困難となった。痛みに関してペインクリニック受診となった。
整形外科にて右膝偽痛風を疑われ、ステロイド関節内注入施行したが、軽快せず右脚全体の腫脹が今回のエピソード前より存在皮膚の暗紫色+
painsite:下肢外側～足背にかけて膝窩部に同領域に放散するtriggerpointあり
<経過>9↓0
3.8一右脛骨神経(近傍?)ブロック(膝窩部アプローチ)
1%lidocain 4-5ml+dexamethazone 2mg
3-10一浮腫著減pain relief 5/10足関節部の痛みが残存
再度、膝窩部からのブロック施行
3.14一浮腫、皮膚暗紫色軽減し、pain減少。tendemesspointが膝窩部脛骨神経、総腓骨神経走行位置にほぼ一致しているため、局所麻酔薬のみで両神経ブロック施行以後リハビリ可能となった。
3.24.再診麻酔科外来ではリハ後の筋緊張低下目的にてTENS施行のみ |
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