上顎神経ブロック（永久ブロック）の同意書 　本院では、患者さんの権利を守り、患者さんが安心して診療が受けられますように、担当医師から上顎神経ブロックにつきましては十分な説明を行い、患者さんからの自由意志による同意を得たうえで診療を行いたいと考えています。担当医師の説明を納得されその診療行為の実施に同意されるときには署名しお返し下さい。 　なお、同意を拒否されても、または実施直前までに同意を撤回されても、診療上、不利益を受けることはありません。 　 上顎神経は三叉神経の枝の一つです。主に頬部、上口唇の皮膚及び鼻腔、咽頭、口腔上壁、上顎の歯肉・歯の知覚を支配しています。 1. 必要理由 　上顎神経支配領域の痛みのため 2. 方法の概略 　神経ブロックを行う側（　　）の頬部に局所麻酔を行い、顔の奥に針を刺入し上顎神経の近くまで針を進めます。上顎神経に針先が触れ、鼻翼、上口唇にビリッとした感覚が生じたところで造影剤と局所麻酔薬で針先の位置の確認、ブロックの効果の確認を行い神経破壊薬であるアルコールを注入します。 3. 期待しうる効果 　上顎神経支配領域の除痛効果 4. 危険性及び合併症： 　アナフィラキシーショック（局麻、造影剤など） 　局麻中毒 　血管穿刺・出血 　視力障害、複視（ものがダブって見える） 　頬部の血腫・腫脹 　三叉神経全枝ブロック 　顔面神経麻痺 　アルコール神経炎 5. 代替手段とその期待しうる効果、危険性及び合併症 　・薬物療法 　　テグレトールの増量（副作用としてめまい、ふらつき等の可能性） 　・ガンマナイフ治療：ガンマ線（放射線の一種）を三叉神経の根本に照射し、三叉神経　　　　　　　　　　　痛を軽減させる治療です。 6. 実施しない場合の予後 　疼痛の持続 7. その他 　上顎神経ブロックで除痛効果は得られてもしびれ感はブロック前に比べて増大すると思われます。 平成　　年　　月　　日 熊本大学医学部付属病院 診療科　＿＿＿＿＿＿＿　　　説明した医師名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿印 　 診療科　＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　同席者＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿印 熊本大学医学部付属病院長　殿 　私は、上記の診療行為について、必要理由、方法、期待しうる効果、危険性及び合併症、代替手段、実施しない場合の予後等について充分な説明を受け、納得しましたので実施に同意します。なお、上記の診療行為中予期しない生命にかかわるような緊急状況が発生した場合には、医師が必要と判断した処置を受けることも同意します。 平成　　年　　月　　日 患者氏名： 印 住所： 親族等氏名： 印 （患者との続柄　　　　　　） 　 住所：