硬膜外ブロック（頚部・胸部・腰部）の説明・同意書 　本院では、患者さんの権利を守り、患者さんが安心して診療が受けられますように、担当医師から硬膜外ブロックにつきましては十分な説明を行い、患者さんからの自由意志による同意を得たうえで診療を行いたいと考えています。担当医師の説明を納得されその診療行為の実施に同意されるときには署名しお返し下さい。 　なお、同意を拒否されても、または実施直前までに同意を撤回されても、診療上、不利益を受けることはありません。 　 硬膜外ブロックとは脊髄の外側に存在する 硬膜外腔に薬液（局所麻酔薬など）を注入 して神経をブロックする方法です。 1. 必要理由 　各種疼痛緩和のため 2. 方法の概略 　側臥位で背中の穿刺部に局所麻酔をしてから、専用の針で硬膜外腔まで針を進め薬液を注入します。ブロック後は約1 時間ベット上で安静を保ち、異常がなければ帰宅します。 　持続的硬膜外ブロックを行う場合は同様の方法で硬膜外腔に細い管（カテーテル）を留置し、持続注入ポンプで薬液を持続的に注入します。 3. 期待しうる効果 　交感神経ブロック：血流増加 　知覚神経ブロック：疼痛軽減 　＊運動神経ブロックが生じると一時的に脱力、筋力低下が起こります。 4. 危険性及び合併症 　アナフィラキシーショック 　局麻中毒 　低血圧（心因性、広範囲のブロック時） 　硬膜穿刺、くも膜下ブロック 　神経損傷 　硬膜外血腫・膿瘍 　・カテーテル挿入に伴うもの 　　カテーテル感染、カテーテル先端の迷入、抜去時の一部切断・残存 　 5. 代替手段とその期待しうる効果、危険性・合併症 　 6. 実施しない場合の予後 7. その他 平成　　年　　月　　日 熊本大学医学部付属病院 診療科　＿＿＿＿＿＿＿　　　説明した医師名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿印 　 診療科　＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　同席者＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿印 熊本大学医学部付属病院長　殿 　私は、上記の診療行為について、必要理由、方法、期待しうる効果、危険性及び合併症、代替手段、実施しない場合の予後等について充分な説明を受け、納得しましたので実施に同意します。なお、上記の診療行為中予期しない生命にかかわるような緊急状況が発生した場合には、医師が必要と判断した処置を受けることも同意します。 平成　　年　　月　　日 患者氏名： 印 住所： 親族等氏名： 印 （患者との続柄　　　　　　） 　 住所：