星状神経節ブロックの説明・同意書 　本院では、患者さんの権利を守り、患者さんが安心して診療が受けられますように、担当医師から星状神経節ブロックにつきましては十分な説明を行い、患者さんからの自由意志による同意を得たうえで診療を行いたいと考えています。担当医師の説明を納得されその診療行為の実施に同意されるときには署名しお返し下さい。 　なお、同意を拒否されても、または実施直前までに同意を撤回されても、診療上、不利益を受けることはありません。 　 星状神経節ブロックとは頚部にある交感神経をブロック（遮断）することによって顔面、頭部、上肢の血管を拡張させ血液の循環を良くし、生体にとって必要な酸素や栄養を充分に供給することを目的とした注射です。 この注射を受けると次のような症状が出現します。 ・まぶた（眼瞼）が重くなる、あるいは下垂する。 ・顔面のほてり ・眼が赤くなる（結膜充血）、視力がぼける ・鼻づまり　　　 ・発汗減少、乾燥　　　 ・手のほてり また、 ・声がかすれたり、息苦しくなることがある。（このような時に飲水するとむせますので　飲水しないで下さい） ・注射部位の痛み、内出血、手のしびれ、脱力。 以上のような症状が出現しても全て2-3 時間後には戻りますので心配はいりません。しかし、車の運転はしないで下さい。注射後6-7 時間経ってから徐々に胸痛や息苦しさが出現したら麻酔科までご連絡下さい。 1. 必要理由 2. 方法の概略 　仰臥位になり、首の前方（　　側）から頚部の奥に存在する星状神経節の近傍まで針を刺入して局所麻酔薬を注入します。 3. 期待しうる効果 　ブロック側の顔面、頭部、上肢の血流増加 　疼痛軽減 4. 危険性及び合併症 　アナフィラキシーショック 　局麻中毒 　血管穿刺、頚部出血・血腫 　動脈内注入（痙攣、意識消失） 　反回神経麻痺（声のかすれ、嚥下障害） 　腕神経叢ブロック（手のしびれ、脱力） 　くも膜下ブロック、硬膜外ブロック 　気胸、感染 5. 代替手段とその期待しうる効果、危険性・合併症 　星状神経節近傍レーザー照射：効果が不確実 　フェントラミン点滴　　　　：全身の交感神経ブロック、作用時間が短い 　頚部硬膜外ブロック　　　　：硬膜穿刺の可能性、両側交感・知覚・運動神経ブロック 6. 実施しない場合の予後 平成　　年　　月　　日 熊本大学医学部付属病院 診療科　＿＿＿＿＿＿＿　　　説明した医師名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿印 　 診療科　＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　同席者＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿印 熊本大学医学部付属病院長　殿 　私は、上記の診療行為について、必要理由、方法、期待しうる効果、危険性及び合併症、代替手段、実施しない場合の予後等について充分な説明を受け、納得しましたので実施に同意します。なお、上記の診療行為中予期しない生命にかかわるような緊急状況が発生した場合には、医師が必要と判断した処置を受けることも同意します。 平成　　年　　月　　日 患者氏名： 印 住所： 親族等氏名： 印 （患者との続柄　　　　　　） 　 住所：