ドラッグチャレンジテストの説明・同意書 　本院では、患者さんの権利を守り、患者さんが安心して診療が受けられますように、担当医師からドラッグチャレンジテストにつきまして十分な説明を行い、患者さんからの自由意志による同意を得たうえで診療を行いたいと考えています。担当医師の説明を納得されその診療行為の実施に同意されるときには署名しお返し下さい。 　なお、同意を拒否されても、または実施直前までに同意を撤回されても、診療上、不利益を受けることはありません。 　 ドラッグチャレンジテストとは鎮痛に関する薬剤（5 種類）を少量静脈内投与し、その効果により疼痛の機序を判断する試験です。 痛みへの交感神経、中枢神経、心因性、神経の異所性異常活動、NMDA 受容体（痛みの受容体の一種）、侵害刺激などの関与を調べることができます。 1. 必要理由 　疼痛機序の鑑別、治療方針の決定のため 2. 方法の概略 　1 日1 種類の薬剤のテストをおこないます。 　血圧計、血中酸素飽和度、（場合によっては心電図）をモニターしながら行います。 　 　点滴を確保し、薬剤を少量ずつ数回に分けて静注します。 　薬剤投与前、1 分後、5 分後の痛みの程度を専用ものさしで評価していただきます。 　 テスト自体は30 分程度で終了します。その後1 時間程度安静にしていただき、特に問題がなければ帰宅できます。 3. 期待しうる効果 　疼痛機序の原因解明、 　治療方針、治療法の決定 4. 危険性及び合併症 　アナフィラキシーショック 　各種薬剤による副作用 　 　 5. 代替手段とその期待しうる効果、危険性・合併症 　疼痛機序の鑑別、治療方針決定のためのテストなので代替手段はありません。 6. 実施しない場合の予後 　疼痛機序の系統だった診断ができません。 7. その他 平成　　年　　月　　日 熊本大学医学部付属病院 診療科　＿＿＿＿＿＿＿　　　説明した医師名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿印 　 診療科　＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　同席者＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿印 熊本大学医学部付属病院長　殿 　私は、上記の診療行為について、必要理由、方法、期待しうる効果、危険性及び合併症、代替手段、実施しない場合の予後等について充分な説明を受け、納得しましたので実施に同意します。なお、上記の診療行為中予期しない生命にかかわるような緊急状況が発生した場合には、医師が必要と判断した処置を受けることも同意します。 平成　　年　　月　　日 患者氏名： 印 住所： 親族等氏名： 印 （患者との続柄　　　　　　） 　 住所：